医改引发的问题，医改政策解读

　　新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

 

　　《意见》全文13000余字，共分六个部分，包括：一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标；三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转；五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效；六、积极稳妥推进医药卫生体制改革。

 

 

　　2009年-2014年，全国医疗卫生财政累计支出4万亿元，其中中央财政支出累计1.2万亿元，有力支持了医改各项重点工作。职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳定在95%以上。城乡居民基本医保财政补助标准由2008年人均80元提高到2015年的380元。2014年职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到80%、70%和75%，较改革前有明显提高。城乡居民基本公共卫生服务政府补助标准从2009年人均15元提高到2015年人均40元，项目类别增加到12大类，基本覆盖了居民生命全过程。

 

　　但是，截至2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占52%，区级医院占9%，县级医院占39%。特别是近年来，一些地方为了防止医保亏空继续加大，将医保资金切块，下定额计划，将医保基金定额“粗放式”地分配到各个医院。每年第四季度，一些医院“总额控制资金”用完，就向其他医院特别是中心城市大医院“推送病人”。如此一来，不仅导致中心城市大医院“爆棚”，更使一些地方病人因为跑上级医院而吃苦受罪并支付更高的就医费用，加剧了看病难、看病贵。根据人社部门统计，全国大多数地方，职工医保资金都有结余。但一些医保管理、卫生、财政等部门专家指出，医保资金是“结余过多”还是“亏空严重”不能一概而论，至少职工医保就是“总体盈余掩盖局部亏空”，甚至是“假结余真亏空”。据媒体报道，仅湖南邵阳市统计数据显示，截至2013年底该市职工医保累计结余6.5844亿元，其中统筹基金结余2.9284亿元。“实际情况是仅市本级职工医保经办机构累计拖欠医院、药店金额就达到3.2亿元，拖欠费还挂在账上，结余是个假象。”按规定，职工医保每年必须提取相应的风险基金以应对特殊情况，但实际操作中往往无法足额提取风险基金。如考虑这一因素，一些地方职工医保基金实际亏空可能更严重。

 

 

　　“看病难、看病贵”从提出之初就充满了争议，这个概念应该在特定的领域和背景下出现，比如大医院看病贵、名医看病难等。这些社会焦点问题的出现，有其特定的社会因素和行业因素，主要还是因为医疗卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均等问题较为突出。优质医疗资源主要集中在三级以上大型综合医院。名医、拔尖人才和学科带头人在地市以下较为缺乏，万元以上医疗设备和中级以上医疗人力资源分布在县级及以上医疗机构，与全国多数人口在农村的局面极不相称。谁都知道，乡镇以下基层医疗卫生队伍“三低一高”（学历低、职称低、待遇低、年龄高）问题较为突出，受职称评聘、收入待遇、发展预期等方面影响，基层医院优秀骨干人才流失严重，乡村医生老化这个问题一直未解决，有些地方乡村医生缺失严重，导致至少三分之一的行政村没有了乡村医生。与之相反，群众的健康意识越来越浓，迷信大医院、名医生的“盲从”就医习惯，使群众在看病时“一股脑”地涌进大医院，甚至不惜到省城、到北京、上海等知名大医院，既浪费了有限医疗资源，也增加自身看病就医负担，也助长了所谓“看病贵、看病难”社会现象。

 

 

　　国家花大力气推行取消药品加成收入，实行“零差率”药品销售，从下到上逐级推进基本药物制度，似乎把“以药养医”作为当前深化医改问题的“罪魁祸首”，大有“横下心一切了之”的决心。而在制度的设计和实施过程中，大家往往忽略了“以药养医”机制形成的历史背景以及长期市场化形成的相关利益纠葛。医药市场是完全市场化机制，而医疗市场却是政府主导下的垄断竞争市场机制。两种不同的体制机制下，单纯依靠行政命令是很难干预到市场供需调节的。而药品招标的政府主导机制，违背了市场供需调节规律，致使市场和政府“双向失灵”。单纯的取消药品加成，看似补偿机制设计充分考虑收入的影响，但是对成本意识的“无知”，对医院药品临床应用相关的高人力成本、固定资产成本、药品存储出库过程损耗成本却没有任何补偿，致使成本转嫁到医院或者患者。而医药企业面对改革的应对在“垄断”和“反垄断”之间反复博弈，多起药企状告省级招标平台和行政部门的案件也从法制层面宣告了改革设计存在的缺陷。