特朗普医保法案重启，美国的医保制度背后真相解读

　　在大家印象中的美国医保制度是什么样的？其实在美国医保政策的背后，更是一场政治上的博弈，特朗普的医保政策的退出，更大一种程度也是为了推翻奥巴马政权的遗留。

 

 

　　知情人士透露，特朗普政府试图在就任一百天也就是下个星期之前就废除并取代奥巴马医疗法案的计划取得进展。

 

　　一位政府官员向CNN表示他们并不排除在下周就医疗法案进行投票的可能，不过众议院共和党在此问题上的分歧仍会对这一尝试造成阻碍。

 

　　此外，在周三的新闻发布会上，众议院议长保罗.莱恩表示，众议院共和党正在对医疗保健法案进行最后的润色。

 

　　废除和替代《奥巴马医保》是特朗普在竞选中的重要承诺之一。但要实现这个承诺，特朗普版的医保法案首先必须在众议院中获得216票才能通过。

 

　　但由于新医保法案未能取得足够票数支持，3月24日美国众议院撤回该法案。新医保法案首次冲关失败立即引发了市场人士对特朗普能否兑现其他改革措施的怀疑，美股于当日大跌。

 

　　为了赶在国会休会期前通过新医保法案，美国副总统彭斯曾于本4月3日和4月4日尝试说服共和党众议员，支持新版医保法案提交国会审议。但共和党内的保守阵营不愿意妥协，令彭斯的努力告吹。

 

　　在过去的一周里，特朗普和政府官员已经开始在采访中讨论医保法案，这或许表明他们准备就推动新医保法案进行再次尝试。

 

　　此外，美国政府关门的威胁也增加了上述可能。如果在下周五之前议会不能通过拨款法案，美国联邦政府将部分关闭。

 

 

 

　　美国三权分立的政治体制对美国医疗保障制度的改革与发展产生了直接的影响，其影响主要表现在对医疗保障事务的管理体制和对医疗保障权责的划分上。与美国的政治体制相适应，美国医疗保障制度的管理体制也是分权式管理，实行纵向与横向分权相结合的方式。

 

　　一方面，与美国联邦体制相适应，联邦政府与州和地方政府在医疗保障管理上实行纵向分权。随着美国联邦政治体制的变化，美国医疗保障制度管理中的联邦政府与地方政府的关系也先后经历了由下而上，然后再由上而下的发展过程。第一阶段，政府“无为而治”。在现代医疗保障制度建立之前，信奉保守主义政治理念的美国联邦政府在医疗保障的管理方面可以说是几乎无所作为，政府崇尚“无为而治”。第二阶段，政府逐渐主导。而到了20世纪30年代大萧条的时候，基于当时紧迫的社会形势，联邦政府被迫承担了医疗保障管理的主要责任，并向社会提供部分医疗保障服务项目，从此联邦政府在医疗保障管理中逐渐占据主导地位。二战后，随着美国医疗保障制度的扩张与发展，在“向贫困开战”和建设“伟大社会”运动中，联邦政府医疗保障的管理职能被进一步强化。但是，20世纪70年代末以后，美国的政治经济形势发生了巨大变化，1974年的石油危机引发了美国数年的经济滞胀，经济滞胀在理论上直接导致合作联邦主义的破产。为了复苏经济，美国对经济结构进行战略性调整。与经济调整相适应，需要对中央政府与地方政府的职能划分进行重新界定。于是，20世纪80年代以后，美国开始对医疗保障管理体制中中央政府与地方政府的关系进行改革。第三阶段，分权与下放。20世纪80年代以后，保守主义的政治哲学推动了医疗保障管理体制的变革，此后的美国历届政府都强调医疗保障管理体制的分权和权力下放。保守主义认为，联邦中央政府对医疗保障事务的过多干预，既不利于医疗保障制度自身的发展，也给政府自身背上了沉重的财政包袱，还会导致医疗保障管理中腐败现象的发生。因此，保守主义者主张改革美国医疗保障管理体制，强调尽量发挥州和地方政府的作用，逐步减少中央政府的权限和责任。以保守主义著称的里根总统上台后，着手改革联邦中央政府与地方政府的关系，将联邦中央政府承担的一部分医疗保障责任转移给州和地方政府，大大减少了联邦中央政府的负担。1982年，里根总统虽然迫于政治斗争的压力在国情咨文中提出要把大部分医疗保障项目接管下来，但是同时把大约470亿美元的福利和救济项目全部让地方政府负责，进一步把管理权和责任推向地方政府。20世纪90年代以后，联邦中央政府与地方政府权责的划分出现了新的模式，即改变了过去让地方政府过多负担医疗保障项目费用的做法，联邦政府利用财政转移支付的方式减轻地方政府的经济压力。1996年克林顿政府再次提出要把提供医疗保障的责任从联邦政府转移到州政府，但是同时拨给各州一笔资金，地方政府并不需要为此进行资金配套。这样既增加了地方政府的管理责任，又减轻了他们的负担，医疗保障的管理权力继续下放。